神经调控治疗手段—经颅磁刺激和重复经颅磁刺激

　　Barker等1985年首次将磁刺激技术引入中枢神经系统，使运动诱发电位从令人无法忍受的经颅电刺激时代跨入无痛无创的经颅磁刺激时代，得以真正常规用于临床实践，为众多神经系统疾病的诊断和预后评估提供了不可或缺的神经电生理方法。经颅磁刺激运动诱发电位是目前评价中枢运动神经系统的唯一可行的神经电生理手段。主要用于累及运动功能的神经系统疾病的辅助诊断(如运动神经元病、多发性硬化、脊髓炎和脊髓病变)和(缺血性脑血管病等)的疗效预测。

　　1989年出现了重复经颅磁刺激(repetitivetranscranialmagneticstimulation，rTMS)技术，应用范围扩展到了多种神经精神疾病的治疗领域。1993年出现了重复经颅磁刺激治疗抑郁症的首个个案报告;1994年重复经颅磁刺激治疗帕金森病的首篇文章问世;2005年研究领域扩展至缺血性脑血管病;此后相应研究层出不穷，涉及认知功能障碍(痴呆)、焦虑、强迫、偏头痛甚至难治性癫痫等疾病以及失语、吞咽困难、耳鸣等症状。

　　2008年管控严谨的美国食品药品管理局(FDA)批准了重复经颅磁刺激的第一个适应症---抑郁症;这一决定主要基于一项包含301个样本的随机对照研究。

　　脑血管病不仅是神经系统常见病，更是世界第二大致残原因;70%-80%的存活者有不同程度的神经系统功能障碍，其中肢体运动功能障碍是影响患者自理能力和生活质量的罪魁祸首。随着人口老龄化趋势的进展，未来20年这个问题将越来越困扰人类。然而这个领域的治疗手段和效果迄今乏善可陈，失去溶栓机会的患者的治疗停留在二级预防和物理康复上;尽快更好地让患者获得功能独立将成为未来卒中研究的优先发展领域。rTMS是近年来在治疗领域大有作为的新兴神经电生理技术，是将神经可塑性理论付诸实施的恰当手段，有望在帮助患者、家属和社会缓解这一亟待解决的当务之急方面大有作为、也有望为寒冷的神经系统疾病治疗领域雪中送炭。

　　纵观历史，脑血管病后的各种功能恢复一直是rTMS治疗的主要和重要焦点;其中尤以肢体无力、瘫痪等运动功能障碍为重中之重。2004~2005年间，美国和巴西的医学工作者在世界上首开常规rTMS治疗脑血管病肢体运动功能障碍的先河，于哈佛医学院首次用低频rTMS作用于脑卒中患者的健侧半球;几乎与此同时，埃及医生尝试了高频rTMS刺激脑卒中患者的患侧半球;效果都是令人鼓舞的。2007~2008年间医学工作者把治疗脑血管病的rTMS研究种类从常规rTMS扩展到更复杂的模式化rTMS、附加预刺激的低频rTMS以及健侧和患侧半球联合刺激领域。

　　2008年，特别是2011年以来的研究发现低频rTMS健侧半球和高频刺激患侧半球均可缓解脑血管病瘫痪侧肢体的肌张力增高/痉挛状态。由于这种瘫痪肢体的肌张力增高阻碍其运动功能的康复，因而认为rTMS对脑血管病肢体运动功能的改善作用中，其缓解肌张力增高的作用功不可没。除对脑血管病瘫痪肢体的肌张力增高有缓解作用外，rTMS还对多发性硬化、脊髓损伤、脑瘫造成的肢体痉挛状态有缓解作用。脑血管病灶打破了健康状态下存在的双侧半球间交互抑制的平衡状态，由此产生了临床上的无力、瘫痪、肌张力增高等运动功能障碍;rTMS通过低频抑制健侧半球神经元的兴奋性或高频增强患侧半球神经元的兴奋性达到恢复双侧半球间交互抑制平衡的状态，从而发挥改善脑血管病患者肢体运动功能障碍的作用。。

　　主观性耳鸣是严重摧残患者身心的恶性症状，罹患率至少占总人口的10-17%(如此推算，中国的罹患人数可达两亿)、在某些人群高达30%以上。耳鸣常导致失眠、焦虑，甚至引发自杀倾向，是耳科三大治疗难题之一，没有有效的治疗方法;传统的治疗并非着眼于形成耳鸣的神经机制，而是被动地帮助患者尽量适应这种恶性症状。

　　rTMS治疗技术的核心是通过调节神经网络中相关神经元的兴奋性，纠正由疾病导致的神经网络中神经元间的兴奋性失衡或达成新的平衡，在临床上起到恢复和改善相关的神经功能的作用。这正好契合了主观性耳鸣的可能的神经机制------与听觉相关的神经兴奋性异常，有可能成为主观性耳鸣的治疗领域突破口。初期的工作局限于一个部位的刺激------左侧或耳鸣对侧的颞顶区域;随着研究的进展，逐渐发展为2个甚至3个位置的联合序贯刺激，常见的是联合左侧背外侧前额叶皮质区域的高频刺激，后者是常用的抑郁症治疗区域，可能通过缓解因耳鸣导致的情绪问题而起作用。国际上这一领域的研究已经进行了13年，主要是德国人的工作，初步结果显示低频rTMS对主观性耳鸣有明确的改善作用并可持续较长时间。近3-4年，国内逐渐开始尝试用rTMS治疗耳鸣。

　　经颅磁治疗仪的作用机制是多层面的：改善前额叶的低代谢、神经调控远离刺激部位的脑区域、调控下丘脑-垂体轴、调控脑皮质兴奋性和突触可塑性以及多巴胺分泌。